الروتا فايرس واسهال الاطفال

بسم الله الرحمن الرحيم


فيروس الروتا Rota Virus - ما هو؟ أعراضة؟ التشخيص؟ التطعيم ؟

د. خالد بن عبدالله المنيع

ربما
يكون الإسهال هو السبب الرئيسي لوفيات الأطفال في العالم، إذ يسبب 5الى
10مليون وفاة سنوياً. في الطفولة المبكرة السبب الوحيد الأكثر أهمية
للإسهال الشديد المسبب للجفاف هو التهاب الروتا فيروس. والروتا فيروس
والفيروسات الأخرى المسببة لالتهاب المعدة والأمعاء ليست فقط أسباب مهمة
للوفيات عند الأطفال إلا أنما تسبب أيضاً امراضا اخرى نتيجة لسوء التغذية.
تسبب
فيروسات الروتا مرضاً جميع الثديات والطيور عملياً. ويأخذ الفيروس شكلاً
شبيهاً بالدولاب مع قشرة تحوي 11قطعة من RNA قطر الفيروسات بالمجهر
الالكتروني هو حوالي 80نانومتر. تصنف فيروسات الروتا إلى مجموعات
(E.D.C.B.A).
تتضمن المجموعة A، العوامل الممرضة البشرية الشائعة إضافة
إلى مجموعات من الفيروسات الحيوانية. وقد عرفت فيروسات الروتا في المجموعة
B على أنها المسببة لمرض شديد لدى الرضع والكبار في الصين دون أي مكان
آخر. وقد سجلت جائحات تحدث أحيانا لدى البشر سببها فيروسات الروتا من
المجموعة C.

الوبائيات:
يقدر أن
فيروسات الروتا تسبب مايقارب 150مليون حالة إسهال سنويا لدى الأطفال الأصغر
من 5سنوات في جميع أنحاء العالم. ويقدر أن 18مليون حالة تعتبر شديدة بقدر
معتدل على الأقل، مع حوالي 600.000وفاة سنويا. يميل المرض لأن يكون أكثر
شدة لدى المرضى الذين يتراوح عمر هم بين 24الى 3أشهر، رغم أن % 25من حالات
المرض الشديد تحدث بعد السنة الثانية من العمر، مع دلائل مخبرية على حدوث
الإلتهاب لدى جميع الأطفال تقريباً بعمر 5- 4سنوات. ويكون الرضع الأصغر من
3أشهر محميين نسبيا بواسطة الأجسام المضادة عبر المشيمة وربما التغذية
بالرضاعة الطبيعية. والالتهابات التي تحدث للاطفال الواقعين في تماس وثيق
مع الطفل المصاب لا عرضية عادة.
بعض سلالات الروتا فيروس تستوطن بشكل
ثابت لدى بعض الاطفال ولعدة سنوات، مما يؤدي إلى التهاب كل الاطفال تقريبا
دون أي مرض صريح. تنتشر فيروسات الروتا وفيروسات التهاب المعدة والأمعاء
الأخرى بواسطة الفم وتحدث احيانا جائحات مرضية في مستشفيات الأطفال ومراكز
رعاية الطفل. ويطرح الفيروس في البراز بتراكيز عالية قبل المرض السريري
ولعدة أيام بعده. ويكفي عدد قليل جدا من الجسيمات الفيروسية لحدوث الاصابة
للطفل السليم.

الاصابة بالفيروس:
الفيروسات
التي تسبب الإسهال لدى البشر تصيب بشكل انتقائي وتخرب خلايا الأمعاء
الدقيقة. وتبدي خزعات الزغابات الدقيقة للامعاء درجات مختلفة من تسطح
الزغابات وارتشاح الخلايا قد لا تتوافق التغيرات المرضية مع شدة الأعراض
السريرة وتزول عادة قبل التوقف السريري للإسهال. ولا تتأئر المخاطية
المعدية على الرغم من العبارة المستخدمة بشكل شائع من التهاب المعدة
والأمعاء. ويلا حظ أيضاً تأخر في الإفراغ المعدي. الخلايا المعوية في أعلى
الزغابات المعوية الدقيقة خلايا متميزة لها وظيفتان هضمية وامتصاصية، كنقل
الماء عبر الناقلين المترافقين الغلوكوز والحموض الأمينية. وهكذا يؤدي
الإلتهاب الفيروسي إلى (1) عدم توازن في نسبة الامتصاص المعوي للسوائل إلى
الإفراز (2) سوء امتصاص الكاربوهيدرات المعقدة، وخاصة اللاكتوز، وتدعم معظم
الدلائل الأولية على أنها العامل الأكثر أهمية في توليد الإسهال الفيروسي.
وتدعم معظم الدلائل الاولية على انها العامل الاكثر اهمية في حدوث
الاسهال.
الألتهابات خارج الامعاء نادرة جداً في الطفل الطبيعي، رغم أن
المرضى المثبطي المناعة قد يعانون من إصابة كبدية وكلوية. إن زيادة تأهب
الرضع (مقارنة مع الأطفال الأكبر والكبار للاصابة الشديدة من الفيروسات
المسببة لالتهاب المعدة والأمعاء قد ترتبط مع عدد من العوامل، بما في ذلك
نقص الوظيفة المعوية المدخرة ونقص المناعة النوعية ونقص آليات الدفاع غير
النوعية لدى الطفل كالحمض المعدي والمخاط. التهاب الأمعاء الفيروسي يعزز
بشكل كبير النفوذية المعوية للجزيئات الكبيرة وقد افترض بأن هذا يزيد خطورة
الحساسية للطعام.

الاعراض:
تبدأ
التهابات الروتا فيروس نموذجياً بعد فترة حضانة لا تتجاوز 48ساعة بحمى
خفيفة إلى معتدلة وإقياءات يليها بداية التغوط المائي المتكرر، تزول
الإقياءات والحمى نموذجيا خلال اليوم الثاني للمرض، إلا أن الإسهال غالباً
ما يستمر 7الى 5أيام، ولا يحتوي البراز على دم واضح أو خلايا بيضا وقد يحدث
الجفاف ويترقى بسرعة، خاصة لدى الرضع، الأطفال المصابون بسوء تغذية
والأطفال المصابون بمرض مستبطن في الأمعاء الدقيقة كمتلازمة الأمعاء
القصيرة معرضون بشكل خاص لحدوث إصابة شديدة الروتا فيروس، وبشكل نادر يعاني
الأطفال مثبطو المناعة من مرض شديد ومديد. وعلى الرغم من أن معظم الاطفال
الذين يصابون بالروتا فيروس لا عرضيون الإ ان بعض جائحات التهاب الأمعاء
والقولون قد ترافقت مع ظهور سلالة جديدة للروتا فيروس في دور الحضانة
المصابة.

التشخيص:
يمكن وضع تشخيص
عام في معظم الحالات على أساس الملامح السريرية الوبائية. المعايرات
المناعية الأنزيمية التي تبلغ حساسيتها ونوعيتها حوالي % 90متاحة لكشف
الروتا فيروس من المجموعة A والفيروسات الغدية المعوية في عينات البراز.
ويمكن دراسة الحالات الأكثر غموضاً بواسطة فحص البراز بالمجهر الالكتروني
أو الرحلان الكهربائي RNA أو تهجين الحمض النووي أو معايرة تفاعل سلسلة
البوليميراز. ويجب أن يكون تشخيص التهاب المعدة والأمعاء الفيروسي مثار
تساؤل دائماً لدى المرضي المصابين بحرارة مستمرة مرتفعة أو خلايا بيض أو دم
في البراز أو إقياءات شديدة أو صفراوية (خاصة في حال غياب الإسهال).

المعالجة:
إن
تجنب ومعالجة الجفاف حال حدوثه الهدف الأساسي لمعالجة التهاب الأمعاء
الفيروسي، أما الهدف الثاني فهو المحافظة على الحالة الغذائية للمريض.
لا
يوجد أي دور للمعالجة بالأدوية المضادة للفيروسات في التهاب المعدة
والأمعاء الفيروسي وقد أظهرت الدراسات المقارنة عدم وجود أي فائدة من
مضادات الإقياء أو مضادات الإسهال، مع تواجد خطورة هامة للتأئيرات الجانبية
الخطيرة، والمضادات غير مفيدة أيضاً وقد أعطيت البروتينات المناعية فموياً
ولكل المرضى طبيعيي المناعة ومثبطي المناعة مع التهاب معدة وأمعاء شديد
بالروتا فيروس، يمكن إعادة التروية لمعظم المرضى بواسطة الطريق الفموي.
فمحاليل مكافحة الجفاف الحديثة تحوي كميات مناسبة من الصوديوم والغلو كوز
وتحرض امتصاصاً مثالياً للسوائل من الأمعاء ولا يوجد أي دليل على أن مصدراً
للكربوهيدرات معين (مثل الرز) أو إضافة الحموض الأمبنية يحسن فعالية هذه
المحاليل بالنسبة للأطفال المصابين بالتهاب أمعاء فيروسي. والمحاليل
الصافية الأخرى كالصودا وعصير الفواكه غير ملائمة لمعالجة الجفاف لدى
الأطفال الصغار المصابين بالاسهال الشديد. ويحب استمرار معالجة الجفاف عن
طريق الفم (أو الأنبوب الأنفي المعدي عند الضرورة) لمدة 8- 6ساعات يلي ذلك
مباشرة التغذية ويجب الاستمرار بمحاليل مكافحة الجفاف ويمكن استعمال
المحاليل الوريدية عند حدوث الاقياء المتكرر. لقد تبين ان استئناف الوجبات
الطبيعية المناسبة للعمر بعد المعالجة بالسوائل يؤدي الى سرعة الشفاء باذن
الله. واستعمال السوائل فقط لمدة طويلة اكثر من 12ساعة قد يطيل عمليا مدة
الاسهال. ولا بنبغي ايقاف الرضاعة الطبيعية اثناء معالجة الجفاف وقد يستفيد
بعض الاطفال من التغذية الخالية من اللاكتوز لعدة ايام مع ان هذا ليس
ضروريا في معظم الاطفال. ولم يظهر ان الوجبات منخفضة السعرات الحرارية
ومنخفضة البروتين مثل الموز والرز والحبوب والحمص لم يظهر انها مفيدة اكثر
من الوجبات الاعتيادية.
قد يصاب الطفل عدة مرات بفيروس الروتا خلال
حياته ولكن بعد الالتهاب الاول يحدث مناعة محدودة ضد التهاب ثان بنسبة 38%
ومناعة ضد الاسهال بنسبة 77%.

الوقاية:
يصاب
عمليا كل الاطفال كنتيجة لفعالية الروتافيروس حتى في المجتمعات الاكثر
محافظة على وسائل رعاية الصحة. غسل اليدين واجراءات العزل يمكن ان تساعد في
السيطرة على الالتهاب في المستشفيات. يبقى للرضاعة الطبيعية دور في
الوقاية من هذا الفيروس.

اللقاح
لقاح
الروتافيروس هو لقاح مضعف يحتوي على ثلاث سلالات معاد تشكيلها وسلالة من
الروتافيروس. بدأت الابحاث لانتاج لقاح ضد الروتافيروس في السبعينات
ميلادية ولكن لم يرخص له من قبل منظمة الغذاء والدواء الامريكية الا في شهر
اغسطس عام 1998م ويعطى عن طريق الفم للرضع بعمر شهرين، اربعة اشهر وستة
اشهر ويجب ان تفصل كل جرعة عن الاخرى بفاصل 3اسابيع على الاقل كما يجب ان
تعطى احدى الجرعات بعمر 6اشهر ويجب ان يكتمل اعطاء الجرعات بعمر سنة على
الاكثر. وقد بينت الاحصاءات الاولية السريرية في الولايات المتحدة
الامريكية ان ذلك التطعيم فعال بنسبة كبيرة لمنع الحالات الشديدة من
النزلات المعوية دون اعراض جانبية ملحوظة. ولكن في اكتوبر عام 1998م نسب
مرض التصاق وانسداد الامعاء والذي قد يؤدي الى غرغرينه بالامعاء تهدد حياة
الطفل نسب الى ذلك التطعيم عندها اوقف وسحب ذلك اللقاح (الروتاشيلد) من
الاسواق وسحبت الاكاديمية الامريكية لطب الاطفال دعمها لذلك اللقاح حيث تم
رصد 98حالة التصاق بالامعاء وانسدادها بعد تلقي اللقاح 60حالة كانت خلال
اسبوع واحد من تلقي اللقاح وان حالات التصاق الامعاء زادت اربعة اضعاف عند
تلقي اللقاح واشارت منظمة الصحة في موقعها خطورة ذلك اللقاح بعدها اوقف
اللقاح في عام 1999م. وتم انتاج لقاح جديد مشابه (روتا تك - روتاركس) تقول
بعض الدراسات التالية انه لم تتبين علاقة واضحة بين اللقاح الجديد وذلك
المرض ومع هذا ذكرت منظمة الغذاء والدواء الامريكية 28حالة تعرضت لانسداد
بالامعاء بعد تلقي اللقاح الجديد ولكن ذلك لم يمنعها من ترخيص اللقاح عام
2006م.